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本科所在学校、院（系）

本科入学时间

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（四级或六级注明）

申请我校学院（系、所）及专业名称

何时获得何种奖励

获  奖  名  称

奖励等级

时  间

参加科研工作、课外科技活动情况：

申请人签字：

年    月    日